01. 귀가 잘 들리지 않아 새로운 사람을 만날 때 곤란을 겪습니까?

O 예          O 가끔 그렇다          O 아니다

02. 귀가 잘 들리지 않아 가족과 대화할 때 좌절감을 느끼십니까?

O 예          O 가끔 그렇다          O 아니다

03. 다른 사람이 작은 소리로 속삭일 때 듣지 못하십니까?

O 예          O 가끔 그렇다          O 아니다

04. 청력의 문제로 장애가 있다고 느끼십니까?

O 예          O 가끔 그렇다          O 아니다

05. 귀가 잘 들리지 않아 친구, 친지 혹은 이웃을 방문할 때 문제가 있습니까?

O 예          O 가끔 그렇다          O 아니다

06. 귀가 잘 들리지 않아 종교행사 등 모임에 참여하고 싶어도 횟수가 줄어듭니까?

O 예          O 가끔 그렇다          O 아니다

07. 귀가 잘 들리지 않아 가족과 다툼이 생기는 수가 있습니까?

O 예          O 가끔 그렇다          O 아니다

08. 텔레비전이나 라디오를 들을 때 문제가 있습니까?

O 예          O 가끔 그렇다          O 아니다

09. 청력의 문제로 개인적인 생활이나 사회생활에 제한이 있다고 생각하십니까?

O 예          O 가끔 그렇다          O 아니다

10. 귀가 잘 들리지 않아 친지나 친구와 식당에 있을 때 대화에 문제가 있습니까?

O 예          O 가끔 그렇다          O 아니다